訪問看護師とケアマネジャーの連携：薬剤管理における課題と解決策

ケアマネとの相性〜。 50代の看護師です。今まで急性期の病院や透析に勤務してました。半年前に夫の転勤で就活をし、年令のことも考えて訪問看護の分野に飛び込みました。周りのスタッフさんには恵まれ毎日色々ありながらも、楽しく働いてました。80才の独居のBさん。薬への固執がかなり強く、シートに渡せば私たちが帰ったあと、全て飲みきってしまう。ナイナイとパニックになり、ケアマネに真夜中に電話。手渡しにしても、夜中薬がないとケアマネに電話。きちんと渡してる？と失礼な発言。で、Bさんの内服管理が全くできないので、主治医に減薬を頼むために、当時は1日5回のんでました。(血圧と認知のくすりだけで。)。相談日まで決めてました。で、減薬の方向で行きたいとケアマネに連絡したら、は？それ、私の仕事ですけど？窓口がそんなにあるなんて、周りが迷惑！私が行きますと言われたので、また管理者に相談してケアマネが行きました。しかし、とんちんかんな相談をされただけで、飲み薬は減ったものの、認知症の貼り薬になりました。これは、24時間毎日です。ヘルパー、デイサービス、訪看が入っても、日曜はどうしても介入できないので、またケアマネにそこらへんはどうするんですか？と聞くと、スルーされ後日、直接管理者にクレーム。イチイチイチ報告してきて、私の仕事が膨大。イマイチ仕事がわかってないんじゃないか？ケアマネの仕事内容をきちんと指導してください！と。私はたまたま外で携帯で話してる管理者の会話を聞いてしまい、管理者が全く私をかばってくれることもなく、「あら〜ごめんなさい、そうなの、慣れてないのよ〜うん、うん、そうよね、うんうん、ごめんね」という内容で本当に凹みました。結局貼り薬は朝起きたら、前貼っていたのを自分ではがし、小さなシールを腕に貼りなさいという内容です。管理者から今週よびだされ、あのケアマネさんはなんでも自分で抱え込まなきゃ気がすまないし、決まったことはちゃんとしてるからと。相性が合わないみたいだからお互い誤解があるよね？と。いやいや決まったことだからって、時間がわからない認知の方に決まった時間に薬を自分でしてくださいって、私にはどうしても納得できません。正直、独居は無理なレベルでは？ケアマネさんに聞きたいです。独居、認知の方にどのように内服管理してますか、このケアマネさんが正しいのですか？来週、退職の旨は伝えようと思います。

ケーススタディ：訪問看護師とケアマネジャーの連携における課題

このケースは、訪問看護師とケアマネジャー間の連携不足、そして、利用者であるBさんへの適切なケア提供における課題を浮き彫りにしています。50代のベテラン訪問看護師である質問者さんは、80歳独居の認知症高齢者Bさんの薬剤管理に苦慮し、ケアマネジャーとの連携に大きな問題を抱えています。

Bさんの薬剤への固執、夜間の薬の服用に関する不安定さ、そしてケアマネジャーによる適切な対応の欠如など、多くの問題点が複雑に絡み合っています。特に、ケアマネジャーが「それ、私の仕事ですけど？」と発言した点や、減薬に関する相談にも適切な対応がなされなかった点は、深刻な連携不足を示しています。

このケーススタディを通して、訪問看護師とケアマネジャー間の円滑な連携の重要性、そして、認知症高齢者への適切な薬剤管理の難しさ、そして、管理者による適切なサポートの必要性を改めて認識する必要があります。

問題点の分析：連携不足と情報共有の欠如

このケースにおける問題点は大きく分けて以下の３点です。

ケアマネジャーと訪問看護師間の連携不足：情報共有が不十分で、それぞれの役割分担が明確になっていないため、責任の所在が曖昧になり、適切な対応が遅れるという問題が発生しています。特に、薬剤管理に関しては、医師、ケアマネジャー、訪問看護師間の密な連携が不可欠です。
Bさんへの適切なアセスメント不足：Bさんの薬剤への固執や認知機能の状態を十分に把握した上で、個々の状況に合わせた薬剤管理計画が策定されていませんでした。これは、ケアマネジャーと訪問看護師双方の責任と言えます。認知症高齢者の薬剤管理には、個々の状態を詳細に把握し、柔軟な対応が求められます。
管理者の対応不足：管理者は、問題発生時の対応が不十分で、訪問看護師を十分にサポートできていませんでした。これは、組織全体の連携体制に問題があることを示唆しています。管理者は、スタッフ間の円滑なコミュニケーションを促進し、問題発生時には適切な対応を行う必要があります。

解決策：効果的な連携と情報共有の促進

この問題を解決するためには、以下の３つの対策が有効です。

定期的なカンファレンス：医師、ケアマネジャー、訪問看護師、ヘルパー、デイサービス関係者など、関係者が定期的に集まり、Bさんの状態や薬剤管理について情報共有を行い、課題を共有し、解決策を検討する必要があります。このカンファレンスでは、Bさんの状態を詳細に分析し、薬剤管理計画の見直し、そして、具体的な対応策を決定します。記録を共有するシステムの導入も有効です。
役割分担の明確化：それぞれの職種の役割分担を明確化し、責任範囲を明確にすることで、連携不足を解消できます。例えば、薬剤管理については、ケアマネジャーが中心となり、訪問看護師は薬剤の服薬状況の確認や、服薬に関する問題の報告を行うという役割分担を明確にしましょう。また、緊急時の連絡体制を事前に明確にしておくことも重要です。例えば、夜間の緊急連絡先を事前に共有しておくなどです。
管理者の積極的な関与：管理者は、スタッフ間のコミュニケーションを促進し、問題発生時には適切な対応を行う必要があります。また、スタッフの教育・研修を行い、薬剤管理に関する知識やスキルを向上させることも重要です。定期的な面談を通して、スタッフの意見を聞き、問題点の早期発見に努めることも重要です。

具体的なアドバイス：薬剤管理と認知症高齢者のケア

認知症高齢者の薬剤管理においては、以下の点に注意が必要です。

服薬状況の綿密な確認：薬剤を服用したかどうか、そして、服用時間に遅れがないかなどを綿密に確認する必要があります。服薬状況の記録を正確に管理し、問題があればすぐに関係者に報告することが重要です。
服薬しやすい工夫：薬剤の形状や服用方法を工夫することで、服薬しやすいようにサポートできます。例えば、錠剤を砕いたり、液体薬に変えたりするなどの工夫が考えられます。また、薬箱を使用したり、服薬カレンダーを活用するのも有効です。薬の管理に便利なツールを積極的に活用しましょう。
家族への教育：家族にも薬剤管理の方法を教育し、協力体制を築くことが重要です。家族が薬の管理に協力することで、薬の服用忘れを防ぎ、安全に薬を服用できる環境を作ることができます。
減薬・服薬方法の見直し：薬の種類や服用量を減らすことで、服薬負担を軽減できる場合があります。医師と相談の上、適切な減薬や服薬方法の見直しを行いましょう。これは、医療チーム全体で検討する必要があります。
緊急時の対応：夜間や休日の緊急時にも対応できる体制を整えておくことが重要です。事前に緊急連絡先を共有し、問題発生時には迅速に対応できるよう準備しておきましょう。

成功事例：円滑な連携による効果的なケア

ある訪問看護ステーションでは、定期的なカンファレンスを実施することで、スタッフ間の連携を強化し、認知症高齢者の薬剤管理における問題を効果的に解決しています。カンファレンスでは、それぞれの職種がそれぞれの視点から情報共有を行い、問題点や解決策を検討することで、より質の高いケアを提供できるようになりました。また、このステーションでは、薬剤管理に関する研修を定期的に実施することで、スタッフのスキル向上にも取り組んでいます。

まとめ

訪問看護師とケアマネジャーの連携は、高齢者の適切なケア提供において極めて重要です。今回のケースのように、連携不足や情報共有の欠如は、利用者への適切なケア提供を阻害し、深刻な問題を引き起こす可能性があります。定期的なカンファレンス、役割分担の明確化、そして管理者の積極的な関与を通じて、円滑な連携体制を構築することが不可欠です。認知症高齢者の薬剤管理は、専門的な知識とスキル、そして、チーム医療の連携が不可欠です。今回の経験を活かし、より良いケアを提供できるよう、改善に努めていきましょう。

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