カルテ、診療録、診療記録の違いとは？コメディカルが知っておくべき基礎知識を徹底解説

この記事では、コメディカルとして病院で働くあなたが直面する可能性のある疑問、「カルテ、診療録、診療記録の違い」について、具体的な事例を交えながらわかりやすく解説します。医療現場で働く上で不可欠なこれらの用語の正確な理解を深め、日々の業務に役立てていきましょう。

コメディカルとして病院に就職予定のものです。診療記録の記載方法について調べていたときに、ふと疑問に感じたことがあります。診療録は医師が書いたもの、診療記録は診療録を含め、その他の検査の情報やコメディカルが記載したものなどと解釈してます。そしたらカルテの場合どれのことを示すのか、医師が記載した診療録を意味するのか？もしくは診療記録を含めてカルテと呼ぶのか？診療記録のことをカルテと呼んでも問題ないのかな？やカルテの開示といわれたらどっちを開示するんだろうかと疑問に思いました。調べてもはっきりわかりません。詳しい方よろしくお願いします。

1. カルテ、診療録、診療記録：基本の定義

医療現場では、患者さんの情報を記録する際に、いくつかの異なる用語が用いられます。それぞれの用語が持つ意味を正確に理解することは、円滑なチーム医療を実践する上で非常に重要です。ここでは、カルテ、診療録、診療記録の基本的な定義について解説します。

1-1. カルテとは？

カルテとは、患者さんの診療に関する情報を総合的に記録したものです。具体的には、医師が記載する診療録だけでなく、看護師、検査技師、理学療法士など、様々な医療従事者が記録した情報も含まれます。つまり、患者さんの病歴、検査結果、治療内容、経過などが一元的にまとめられた、患者さんに関する情報の「総合的な記録」と言えるでしょう。カルテは、患者さんの診療の質を向上させるために不可欠なものであり、医療チーム全体で共有されるべき情報源です。

1-2. 診療録とは？

診療録は、主に医師が患者さんの診療内容を記録する文書です。病名、診断、治療方針、処方内容などが記載され、医師の判断や治療の過程を詳細に記録します。診療録は、医師が患者さんの診療を行った証拠となり、医療行為の正当性を証明する重要な役割も担います。また、他の医療従事者との情報共有や、後々の治療方針の検討にも役立ちます。

1-3. 診療記録とは？

診療記録は、カルテに含まれるすべての記録を指す、より広範な概念です。診療録に加え、看護記録、検査結果、画像データ、手術記録など、患者さんの診療に関するあらゆる情報が含まれます。診療記録は、患者さんの診療全体を把握するための重要な情報源であり、医療チーム全体で共有し、活用されます。

2. 医療現場での具体的な活用例

これらの用語が、実際の医療現場でどのように活用されているのか、具体的な事例を交えて解説します。それぞれの記録がどのような場面で利用され、どのような役割を果たしているのかを理解することで、より実践的な知識を身につけることができます。

2-1. カルテの活用例

例えば、ある患者さんが高血圧で通院しているとします。この患者さんのカルテには、医師が記載した診療録（病歴、診断、治療方針など）に加え、看護師が記録した血圧測定の結果、検査技師が行った血液検査の結果、薬剤師が作成した薬歴などが含まれます。これらの情報を総合的に参照することで、医療チームは患者さんの病状を正確に把握し、適切な治療計画を立てることができます。

2-2. 診療録の活用例

医師が患者さんの診察を行い、肺炎と診断した場合、診療録には、患者さんの症状、診察所見、診断に至った経緯、治療方針（抗生物質の投与など）が詳細に記録されます。この診療録は、医師が患者さんの病状をどのように評価し、どのような治療を行ったのかを示す重要な証拠となります。また、他の医師が患者さんの診療を引き継ぐ際にも、診療録を参照することで、スムーズな情報共有が可能になります。

2-3. 診療記録の活用例

患者さんが手術を受けた場合、診療記録には、手術記録、麻酔記録、術後の経過記録など、手術に関するあらゆる情報が含まれます。これらの情報を総合的に分析することで、医療チームは手術の成功率や合併症のリスクなどを評価し、今後の治療に役立てることができます。また、診療記録は、医療事故が発生した場合の検証や、医療訴訟における証拠としても利用されます。

3. カルテの開示と個人情報保護

患者さんのカルテは、患者さん本人が開示を求めることができます。しかし、カルテの開示には、個人情報保護の観点から様々なルールが設けられています。ここでは、カルテの開示に関する基本的なルールと、個人情報保護の重要性について解説します。

3-1. カルテ開示の基本的なルール

患者さんは、原則として、自分のカルテの開示を求めることができます。開示請求の方法や手続きは、医療機関によって異なりますが、一般的には、書面による申請が必要となります。開示される情報は、診療録だけでなく、診療記録全体（検査結果、画像データなど）が含まれます。ただし、カルテには、第三者の情報や、開示することで患者さんの心身に悪影響を及ぼす可能性がある情報が含まれている場合、一部開示が制限されることがあります。

3-2. 個人情報保護の重要性

カルテには、患者さんの病歴やプライベートな情報が記録されており、非常に機密性の高い情報が含まれています。医療従事者は、これらの情報を厳重に管理し、個人情報保護に関する法律や規則を遵守する必要があります。個人情報の漏洩は、患者さんのプライバシーを侵害するだけでなく、医療機関への信頼を損なうことにもつながります。医療現場では、個人情報保護に関する教育を徹底し、情報管理体制を強化することが重要です。

4. コメディカルが知っておくべきこと

コメディカルとして働く上で、カルテ、診療録、診療記録に関する知識は不可欠です。それぞれの記録の役割を理解し、適切に記録を作成・管理することで、チーム医療に貢献することができます。ここでは、コメディカルが知っておくべき具体的なポイントを解説します。

4-1. 記録の正確性と重要性

コメディカルは、患者さんの診療に関する様々な情報を記録する役割を担っています。記録の正確性は、患者さんの診療の質を左右するだけでなく、医療事故の防止にもつながります。記録を作成する際には、正確な情報を、客観的な表現で、わかりやすく記載することが重要です。また、記録は、医療チーム全体で共有されるものであることを意識し、他の医療従事者が見ても理解できるような記録を心がけましょう。

4-2. 記録作成の具体的なポイント

記録を作成する際には、以下の点に注意しましょう。

正確な情報：事実に基づいた情報を、正確に記載する。
客観的な表現：主観的な表現を避け、客観的な事実を記述する。
わかりやすい表現：専門用語を避け、誰が見ても理解できるような表現を用いる。
日付と署名：記録を作成した日付と、自分の名前を必ず記載する。
関連情報の記載：関連する検査結果や、他の医療従事者の記録も参照し、総合的な情報を記載する。

4-3. チーム医療における連携

カルテ、診療録、診療記録は、チーム医療における情報共有の基盤となります。コメディカルは、医師、看護師、その他の医療従事者と連携し、患者さんの情報を共有することで、チーム医療を円滑に進めることができます。情報共有の際には、記録の内容を正確に伝え、疑問点があれば積極的に質問し、患者さんの診療に関する認識を統一することが重要です。

5. よくある質問と回答

カルテ、診療録、診療記録に関するよくある質問とその回答をまとめました。これらのQ&Aを通じて、理解を深め、日々の業務に役立ててください。

Q1: 診療記録は、カルテの一部ですか？

A1: はい、診療記録はカルテの一部です。カルテは、患者さんの診療に関する情報を総合的に記録したものであり、診療記録（診療録、看護記録、検査結果など）はその構成要素となります。

Q2: カルテの開示請求は、誰でもできますか？

A2: 原則として、患者さんご本人が開示請求できます。ただし、未成年者の場合は、親権者などが代理で請求することがあります。また、患者さんが亡くなった場合は、遺族が請求できる場合があります。開示請求の方法や条件は、医療機関によって異なりますので、事前に確認が必要です。

Q3: カルテの電子化が進んでいますが、注意点はありますか？

A3: カルテの電子化は、情報共有の効率化や、記録の検索性の向上に役立ちますが、情報漏洩のリスクも高まります。電子カルテのセキュリティ対策を徹底し、個人情報の保護に最大限配慮する必要があります。また、電子カルテの操作方法や、記録の入力ルールを正確に理解し、誤った記録や、不適切な情報共有がないように注意しましょう。

Q4: 診療記録の保管期間はどのくらいですか？

A4: 診療記録の保管期間は、法律（医療法）によって定められています。一般的には、診療終了後5年間保管することが義務付けられています。ただし、患者さんの病状や、医療行為の内容によっては、より長期間の保管が必要となる場合があります。

Q5: 診療録に誤りがあった場合、どのように修正すればよいですか？

A5: 診療録に誤りがあった場合は、修正テープや修正液で消したり、上書きしたりすることはできません。誤った箇所を二重線で消し、訂正印を押印し、正しい情報を追記します。訂正した理由を記録に残すことも重要です。電子カルテの場合は、修正履歴が残るように、適切な方法で修正を行いましょう。

6. まとめ：コメディカルとして、記録の重要性を再認識する

この記事では、カルテ、診療録、診療記録の違いについて解説し、コメディカルが知っておくべき基礎知識をまとめました。これらの用語を正確に理解し、記録の重要性を認識することで、あなたはより質の高い医療を提供し、チーム医療に貢献することができます。日々の業務の中で、これらの知識を活かし、患者さんのために最善を尽くしましょう。

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